Analisis Potensi Fraud Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Rumah Sakit Khusus Daerah (RSKD) X Kota Makassar

Program Jaminan Kesehatan Nasional mulai berjalan di Indonesia sejak tanggal 1 Januari 2014. Seiring dengan meningkatnya jumlah peserta Jaminan Kesehatan Nasional dan fasilitas kesehatan, semakin banyak kritik yang muncul dari berbagai pihak, diantaranya dari provider Jaminan Kesehatan Nasional yaitu puskesmas, rumah sakit, dan klinik swasta tentang dugaan terjadinya fraud. Dampak yang ditimbulkan dari fraud dapat mempengaruhi aspek finansial, mutu layanan klinik, dan nama baik pelaku. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui potensi terjadinya fraud di Rumah Sakit Khusus Daerah X Kota Makassar berdasarkan kebijakan dan sistem pencegahan fraud yang diimplementasikan.
Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan design fenomenologi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat sistem pencegahan fraud di Rumah Sakit Khusus Daerah X Kota Makassar berupa penyusunan kebijakan dan pedoman, budaya pencegahan, implementasi kendali mutu dan kendali biaya. Walaupun telah memiliki sistem pencegahan, tetapi masih terdapat beberapa kekurangan, yaitu kurang terdiseminasinya informasi tentang tugas dan fungsi Satuan Pengawas Internal Rumah Sakit sebagai tim pencegahan fraud, masih sering terjadi ketidaksesuaian input kode diagnosis di sistem Jaminan Kesehatan Nasional dengan diagnosis yang diderita pasien tetapi hal ini belum termasuk fraud karena tim koder tetap berkoordinasi dengan BPJS selaku instansi penyedia layanan Jaminan Kesehatan Nasional, dan implementasi kebijakan chlinical pathway yang memberikan kendala di beberapa bagian pelayanan.